Información sobre Eventos Adversos
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Eventos
N°1
Descripción del evento # 1:
Fecha inicio:
Fecha finalización:
Resultado del Evento
Muerte Hospitalización Discapacidad Amenaza de vida
Anomalía congénita Otro Requiere intervención
(sólo para dispositivos)
¿Posible relación con la medicación?
(3)
Si No NPS(4)
¿Posible relación con el dispositivo?(3)
Si No NPS(4)
(3)
Sólo para profesionales de la salud
(4)NPS = No profesionales de la salud
Medicación
Concomitante N°1 (medicamento que ha sido consumido
dentro de los 7 días anteriores al evento reportado)
Nombre Comercial:
Nombre Genérico:
Indicación de Uso:
Dosis:
Indicación de Uso:
Frecuencia:
Fecha inicio de tratamiento:
Fecha finalización tratamiento
Narrativa
del Caso N°1
• ¿Qué
pasó? ¿Cuándo ocurrió? •
Antecedentes clínicos relevantes • Tratamiento
recibido para el evento, dosis frecuencias
• ¿El evento persiste o fue superado?
• Estado actual del paciente
• Procedimiento de diagnóstico,
resultado del tratamiento • Signos
y síntomas asociados • Tratamiento correctivo
• Desenlace del paciente • Evaluación
de causalidad por el PS
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