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Información sobre Eventos Adversos
Complete el siguiente formulario y envíelo por fax al (+5411) 4546-4171

La información personal recolectada en este formulario será archivada en forma confidencial
y podrá ser utilizada exclusivamente por el personal del Departamento de Farmacovigilancia
de Lilly Argentina, en caso de necesitar contactar a el/los reportantes para obtener información adicional del caso de la referencia.

Ningún dato recolectado en este formulario que permita identificar al paciente o al reportante será divulgado fuera del Departamento de Farmacovigilancia de Lilly Argentina.


 
Datos del Reportante
  
  Nombre y Apellido:  
  Tipo de Reportante: Profesional de la salud (1)    Paciente    Otro  
  Teléfono de contacto:  

(1) Profesionales de la salud=PS

 
Datos del Paciente
  
  Fecha de nacimiento: Peso:  
  Sexo: Altura:  
  Edad al momento del evento: País:  

 
Producto Sospechoso N°1
  
  Nombre comercial: Nombre genérico:  
  Indicación de uso: Presentación:  
  Dosis: Frecuencia:  
  N° de ciclo (sólo para
productosoncológicos):
 Vía de administración:  
  Fecha inicio de tratamiento: Fecha finalización tratamiento ():  
  Número de lote: Fecha de vencimiento:  
  ¿Resultado del evento luego de discontinuar la medicación?

Mejora
Empeora
Continúa sin cambios
No aplica
No se sabe

 ¿Resultado del evento luego de reiniciar la medicación?

Mejora
Empeora
Continúa sin cambios
No aplica
No se sabe

 
Agregar otro producto sospechoso ()

Completar el siguiente cuadro sólo si el medicamento a reportar requiere
de un dispositivo de aplicación

 
Dispositivo Sospechoso N°1
  
  Marca: Modelo:  
  N° serie: N° lote::  
  Fecha de
vencimiento:		 Edad del dispositivo:  
  Fecha inicio
de uso:		 Fecha finalización de uso:  
           
Operador del dispositivo Paciente
PS
Otro 		Tipo de operador Entrenado
No entrenado
No se sabe
           


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